ПРИЛОЖЕНИЕ 1
к Порядку выплаты 
денежной компенсации за питание

Директору_________________________
                       (наименование образовательной организации)
от__________________________________________________________________
(Ф.И.О. заявителя)
проживающего (ей) по адресу:
____________________________________________________________________
тел.______________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Я, _____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________,
(Ф.И.О. родителя (законного представителя))

с ________________ отказываюсь от получения моим ребенком горячего питания 
            (дата) 
и прошу предоставлять денежную компенсацию за питание для моего ребенка

_____________________________________________________________________________, 
(фамилия, имя, отчество, дата рождения ребенка)
который учится в ____ классе, является ребенком-инвалидом, имеет статус обучающегося с ограниченными возможностями здоровья и получает образование на дому. 

Прошу перечислять денежную компенсацию на счет в Банке _________________________
                                                                                                                                                                (наименование кредитного учреждения)
№ р/с ________________________________________________________________________.

С Порядком выплаты денежной компенсации за питание родителям (законным представителям) детей-инвалидов, имеющих статус обучающихся с ограниченными возможностями здоровья и получающих образование на дому, ознакомлен. 
В случае изменения оснований для выплаты денежной компенсации обязуюсь незамедлительно письменно проинформировать руководителя образовательной организации.
Прилагаю следующие документы, подтверждающие основание для выплаты компенсации
 •	копия справки медико-социальной экспертизы, подтверждающей факт установления инвалидности ребенка;		
 •	копия заключения психолого-медико-педагогической комиссии, подтверждающего статус «Ребенок с ограниченными возможностями здоровья»		
 •	копия или выписка номера расчетного счета, оформленного в финансово-кредитном учреждении		

Несу полную ответственность за подлинность и достоверность сведений, изложенных в настоящем заявлении.

На сбор, передачу и обработку персональных данных моего ребенка согласен(а)

«_________» ___________________20____ г.                           _____________________

           Дата                                                                                                                                                                   Подпись